临床技能第一站，病史采集三“肺结核”得分点

【病史采集】

三、肺结核

(一)、诊断公式

1.肺结核=低热、盗汗、乏力、纳差+咳嗽、咳痰或痰中带血+抗生素治疗无效。

2.结核性胸膜炎=肺结核+胸腔积液征(胸痛+语颤消失+叩诊浊音+呼吸音消失)

3.原发型肺结核=儿童+症状轻微+胸片示哑铃状阴影(原发综合征)

4.急性粟粒型肺结核=幼儿或青少年+咳嗽+结核中毒症状+胸片大小、密度、分布三均匀的粟粒状结节

5.浸润性肺结核=青年+肺结核+肺尖或锁骨下斑片状阴影

6.纤维空洞性肺结核=成人+长期低热盗汗+胸片示肺组织严重破坏、厚壁空洞、肺纹理垂柳样

7.干酪样肺炎=肺结核+高热+胸片示大叶性密度均匀磨玻璃状阴影

(二)、结核病分类

结核病分为原发型肺结核、血行播散型肺结核(包括急性粟粒型肺结核、亚急性、慢性血行播散型肺结核)、继发型肺结核(含有浸润性肺结核、空洞型肺结核、结核球、干酪性肺炎、纤维空洞性肺结核等)。

※试题演练

女，31岁，干咳伴发热2个月。

患者2个月前无明显诱因出现干咳和发热，体温37.5℃～38.3℃，发热多于午后出现，体温可自行下降，但不能降至正常，伴乏力、食物减退、盗汗，无畏寒、寒战，无呼吸困难、胸痛、咯血，先后多次口服感冒药(具体不详)，疗效甚微，当地医院确诊“肺炎”，给予“头孢类”抗生素治疗(具体不详)，病情仍无明显好转，发病以来，精神、睡眠及大小便无明显异常，体重下降2kg。无传染病史和禽类接触史。不嗜烟酒。未婚，未育，月经史无特殊。父母健在。无遗传病家族史。

查体：T37.9℃，P88次/分，R18次/分，BP126/68mmHg。慢性病容，瘦长体型，皮肤无皮疹、黄染。甲状腺不大。颈静脉无怒张。气管居中。右上肺呼吸音降低，双肺未闻及干湿性啰音。心脏、腹部及其他查体未见明显异常。

实验室检查：血常规，RBC3.8×1012/L，Hb102g/L，WBC7.4×109/L，L0.42，N0.55，Plt272×109/L;ESR54mm/h。

胸部X线片：右上肺大片高密度不均匀影，有小空洞形成。

要求：根据以上病例要求，请将初步诊断，诊断依据(如有两个以上诊断请分别列出各自的诊断依据)，鉴别诊断、进一步检查与治疗写在纸上。

【答案与评分要点】

一、初步诊断(4分)

右上肺继发型肺结核(仅回答“肺结核”得3分)。(4分)

二、诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分)(5分)

1.青年女性。咳嗽、午后低热，常规抗菌药物治疗无效。近期体重下降。(1.5分)

2.右上肺呼吸音低。(0.5分)

3.胸部X线片见右上肺大片高密度不均匀影，有小空洞形成。(2分)

4.血常规示贫血，ERS明显加快。(1分)

三、鉴别诊断(4分)

1.肺炎。(1分)

2.肺脓肿。(1分)

3.肺癌。(1分)

4.支气管扩张。(1分)

四、进一步检查(5分)

1.病原学检查：痰培养+药敏试验，痰涂片抗酸染色。(1分)

2.痰细胞学检查：痰涂片找结核杆菌。(0.5分)

3.结核抗体：血清肿瘤标志物，肝、肾功能。(1分)

4.PPD试验或T-SPOT试验。(0.5分)

5.必要时行胸部CT。(1分)

6.必要时行支气管镜检查。(1分)

五、治疗原则(4分)

1.呼吸道隔离。(1分)

2.按照“早期、规律、联合、适量、全程”的原则行抗结核治疗(仅答“抗结核治疗”得1分)。(2分)

3.调节机体免疫，加强营养支持治疗，防治相关并发症。(1分)